Cobertura pelo plano de saúde para colocação de balão intragástrico

Publicado em 07 de março de 2014

 

A cirurgia bariátrica, que já foi objeto de muita discussão acerca de sua cobertura ou não pelo plano de saúde, hoje em dia já quase não gera controvérsias, pois esse procedimento foi incluído no rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (acesse o rol aqui). Portanto, atualmente os planos de saúde oferecem cobertura para a cirurgia bariátrica sem maiores discussões.

 

No entanto, alguns pacientes necessitam utilizar o balão intragástrico como tratamento prévio à cirurgia bariátrica e é aí que poderão encontrar certa dificuldade para conseguir a autorização do plano de saúde.

 

O balão intragástrico pode ser utilizado como tratamento único da obesidade, ou pode ser um coadjuvante na cirurgia bariátrica, para auxiliar no emagrecimento do paciente antes de submeter-se à cirurgia. Muitos pacientes com obesidade agravada precisam fazer uso do balão a fim de alcançarem um peso seguro para a realização da cirurgia sem maiores riscos à saúde e à vida.

 

Ocorre que as operadoras de saúde, sob o argumento de que esse procedimento não está incluído no rol elaborado pela ANS, negam cobertura ao tratamento, o que obriga os pacientes a ingressarem com ação judicial na busca de seu direito.

 

No entanto, o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo é de que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido, vejamos algumas decisões acerca do assunto:

 

Plano de saúde. Negativa de cobertura para implantação de balão intragástrico e endoscopia digestiva a paciente portador de obesidade mórbida e doenças associadas. Procedimento indicado para a perda acentuada de peso, preparatório a cirurgia bariátrica. Abusividade. Tratamento indispensável ao restabelecimento da cura do paciente - Recurso improvido. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

(TJSP. 3ª Câmara de Direito Privado. Apelação nº 0014357-36.2009.8.26.0659. Rel. Des. Jesus Lofrano. Julgado em 12/03/2013).

 

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura para colocação e retirada de balão gástrico. Necessidade de realização do procedimento prescrito por médicos especialistas. Autora que padece de diabetes, pressão alta e obesidade. Exclusão do procedimento no contrato, que contraria a sua função social, retirando da paciente a possibilidade de acesso a meios que lhe possibilitem sobrevida com dignidade. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP. 7ª Câmara de Direito Privado. Apelação nº 0006393.55.2011.8.26.0292. Rel. Des. Miguel Brandi. Julgado em 24/10/2012).

 

O Poder Judiciário entende, portanto, que o rol de procedimentos elaborado pela ANS tem caráter exemplificativo e não pode ser utilizado como limite de cobertura de procedimentos pelas operadoras de saúde, o que é uma grande vitória para os consumidores, que têm a segurança de poder contar com a cobertura de seu plano para o tratamento que necessitam, desde que prescrito pelo médico.